Daftar sebagai Pendonor

Isi data sesuai Formulir Calon Pendonor (garis hijau). Data ini akan menjadi profil pendonor dan otomatis dipakai saat mendaftar kegiatan donor berikutnya.

Lebih cepat

Tidak perlu isi ulang data yang sama.

Lebih teratur

Mendukung pembinaan pendonor tetap.

Formulir Calon Pendonor

Silakan lengkapi data profil pendonor dan buat password akun.

Langkah /3

Nama Calon Pendonor *

Email *

No. HP/WA *

Golongan Darah

Password *

Konfirmasi Password *

Sudah punya akun

No. KTP/Paspor/SIM

No. Kartu Donor

Jenis Kelamin

Pekerjaan

Tempat Lahir

Tanggal Lahir

Alamat Rumah

Kel/Desa

Kab/Kota

Alamat Kantor (opsional)

Penghargaan donor yang telah diterima (opsional)

Centang bila sudah pernah menerima sertifikat pada jumlah donor berikut.

10x 25x 50x 75x 100x

Bersedia donor lagi setelah masa tunggu (minimal 61 hari)?

Ya Tidak

Bersedia donor saat dibutuhkan?

Ya Tidak

Donor terakhir tanggal (opsional)

Sekarang donor yang ke? (opsional)

Catatan

Data ini dapat diperbarui kapan saja melalui menu Profil Saya.

Sudah punya akun? Masuk